Разрешить медицинские конфликты югорчанам поможет страховой представитель

В деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций появились нововведения. Так с начала 2018 года в России появились страховые представители 3-го уровня, чья задача - работа со сложными обращениями граждан, касающимися получения медицинской помощи по полису ОМС.

О том, кто такие страховые представители различных уровней, и как они могут помочь югорчанам, журналистам рассказали представители федеральных страховых медицинских организаций, действующих на территории Югры. Это заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Югры Владимир Смирнов, директор Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Максим Соловей, директор Филиала ООО «РГС–Медицина» в ХМАО-Югре Инесса Кузнецова и директор Югорского филиала АО СК «СОГАЗ-Мед» Алексей Данилов.
Всего за 2017 год страховые компании ОМС, работающие в Югре, получили более 23 тысяч обращений от граждан, что говорит о том, что данная услуга очень востребована населением.
В нашем округе на всех трех уровнях работает 122 страховых представителя (в России их около девяти тысяч).
Как пояснили журналистам, страховой представитель первого уровня - это оператор контакт-центра страховой организации, который принимает входящие звонки.

Если проблема обратившегося требует более высокой компетенции, то специалист переводит звонок на другой уровень.
Страховые представители второго уровня - сотрудники страховой медицинской организации, прошедшие специальную подготовку с последующей аттестацией и присвоением им квалификации на базе вузов страны.
- Его основной задачей является администрирование работы по сопровождению и информированию застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи, - объяснил Максим Соловей.
Специалисты этого уровня работают непосредственно с обращениями граждан, включая жалобы. Кроме того, они осуществляют сопровождение и консультирование застрахованных лиц при прохождении ими медицинской помощи на всех этапах, информируют граждан о необходимости проведения профилактических мероприятий, в том числе, диспансеризации. Также они осуществляют контроль и учёт результатов данных мероприятий и занимаются анкетированием застрахованных лиц с целью получения обратной связи о результатах и удовлетворённости получаемой медицинской помощью.
Страховой представитель третьего уровня - это врач, имеющий высшее медицинское образование и дополнительно прошедший программу подготовки. Он участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент прохождения лечения, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий.
Кроме этого, он занимается анализом показателей здоровья населения по результатам проведённой диспансеризации.

Ожидается, что внедрение системы страховых представителей повысит качество оказанных медицинских услуг, безопасность медицинской помощи. Чтобы обратиться к страховому представителю, нужно позвонить по телефону, указанному на страховом полюсе или на горячую линию страховой компании, в которой зарегистрирован пациент. Можно лично подойти в страховую компанию и зарегистрировать свое обращение или жалобу. Сегодня в каждой поликлинике есть стойки страховых представителей, как правило, они находятся возле регистратуры, пациенты могут обращаться туда.

Отметим, страховые представители защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. Все обращения бесплатны и входят в перечень услуг, которые страховая компания оказывает гражданам.
- Созданный институт страховых представителей необходимо рассматривать как помощь пациентам. Хочется, чтобы люди не воспринимали их, как звено, которое противоборствует системе здравоохранения. Наоборот, это звено, которое способствует защите и соблюдению прав пациентов. Чтобы человек не просто получил медицинскую помощь, за которой он пришел, но получил её качественно и своевременно, - подчеркнул Владимир Смирнов.

Источник